抗癲癇藥物市場：新產品在努力

　　癲癇是一組由已知或未知病因所引起，腦部神經元高度同步化，且常具自限性的異常放電所導致，以反覆發作性、短暫性、通常為刻板性的中樞神經系統功能失常為特徵的綜合徵。據WHO統計，目前全球癲癇患者約有5000萬人，其中80%在發展中國家。每年還出現200萬新癲癇患者。已開發國家、經濟轉軌國家、發展中國家和不已開發國家的癲癇患病率分別為5.0‰、6.1‰、7.2‰、11.2‰。世界銀行《衛生投入》報告中指出，1990年癲癇幾乎占世界疾病負擔的1％。 

　　據東一信達醫藥市場研究中心提供的數據顯示，我國的癲癇患病率為7‰，與WHO報告的發展中國家7.2‰的發病率接近。而上世紀80年代初的一項調查顯示，1983年我國癲癇患病率僅為4.4‰，比已開發國家還要低。短短20年時間，我國癲癇患者人數已升至900萬之多，且每年有將近40萬的新發病人。在這些癲癇患者中，兒童和青少年仍是癲癇高發人群，0~9歲患者占38.5%，10~29歲患者占近40%，其中40%多的患者從未接受過治療，35%的患者接受的是非正規治療。東一信達總經理侯勝田認為："我國癲癇人群就醫率普遍較低，這使得未來抗癲癇用藥市場上升空間較大。" 

　　市場升溫新產品欲擴張圈地 
　　目前國際市場上抗癲癇藥物的發展熱點主要集中在高效、低風險和低副作用上。近幾年，國外上市了不少新的抗癲癇藥物，如非氨酯、加巴噴丁、拉莫三嗪和氨己烯酸等，其中非氨酯因不良反應較大已停止使用。這些新藥和以前的傳統藥物相比，在提高療效、降低毒副作用的同時，價格也大幅上漲，通常是傳統藥物單位價格的10~15倍。隨著這些昂貴藥物進入市場，2000年國際醫藥市場上抗癲癇藥物的銷售額達到6.369億美元。 

　　與國外抗癲癇藥物研究開發活躍、市場增長迅猛相比，國內市場發展平淡。在整個神經系統藥物中，抗癲癇藥物僅占到3.8%的市場份額，由於整個神經系統藥物在市場上所占份額也不是很多，因此，抗癲癇藥物的銷售總額不很高，全年銷售額約為1.87億元左右。世界衛生組織在1980年推薦的6種抗癲癇藥物是苯巴比妥、撲癇酮、卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、乙琥胺。經過20多年的發展，在國內市場上，老產品苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉仍然占據了絕對的市場份額，其中卡馬西平與丙戊酸鈉兩個產品合計在數量和金額上都占據抗癲癇藥物市場的半壁江山。 

　　目前國際上已有多個新型抗癲癇藥物，包括非氨酯、加巴噴丁、拉莫三嗪、奧卡西平、噻加賓、氨己烯酸和唑尼沙胺等。而我國近7成患者未接受正規治療的現實使很多跨國公司看到了中國市場的潛力，葛蘭素史克的拉莫三嗪（利必通）、西安楊森的托吡酯（妥泰）、諾華製藥的奧卡西平（曲萊）等產品已在中國上市，法國賽諾非的丙戊酸鈉（德巴金）也將在我國上市。在這些新的抗癲癇藥中，托吡酯和拉莫三嗪占據了一定的份額，托吡酯的增長尤為明顯。不過，目前國內該市場被西安楊森的"妥泰"所占據。 

　　從臨床來看，醫生選擇抗癲癇藥物常常是根據療效、價格以及用藥的便利性進行平衡選擇。傳統藥物，特別是具有價格低廉優勢的苯妥英鈉和卡馬西平，由於臨床應用時間較長，藥物間沒有明顯的療效差異，所以受到多數醫生的青睞。這是目前臨床上仍然以老產品為主的重要原因。而拉莫三嗪、托吡酯等新產品，因為具有更廣的作用譜、更多的作用機制以及較少藥物間相互作用，市場份額也在逐步擴大。比如拉莫三嗪，具有多重作用機制，抗多種類型的癲癇發作（包括失神、失張力及部分性發作），與其他產品相比，拉莫三嗪能抑制穀氨酸的釋放，並且具有更好的耐受性。托吡酯總的耐受性較好，對於具有多種發作類型且使用其他藥物難以控制的患者來說，應用托吡酯是一種較好的選擇。 

　　臨床探索一線藥可更新換代 
　　目前，癲癇的治療大致分三大類：一為內科方法，如應用傳統的和新型的抗癲癇藥物（AEDs）治療；第二類為外科方法，如小腦刺激術、迷走神經刺激術、立體定向癲癇病灶治療術、開顱術（含治標或治本）等；第三類為其他生物反饋方法，如我國的氣功、印度的瑜伽功，以及正在探索的基因療法等。但無論是特發性或繼發性癲癇，其主要治療目的是控制發作，而控制發作現階段最主要的方法還是應用AEDs等藥物治療。北京宣武醫院副院長王香平告訴記者："如果接受正規的抗癲癇藥物治療，70％~80％的患者能夠擺脫疾病困擾而正常生活。只有20%左右的病人需要進行外科手術治療。隨著新型抗癲癇藥的開發，越來越多的病人會通過藥物治療使病情得到不同程度的改善和控制。"如今，抗癲癇藥物市場正處在新舊產品更新換代的變革時期，代表老AEDs的有苯妥英鈉，卡馬西平，丙戊酸及其衍生物，苯巴比妥，撲癇酮和乙琥胺及苯二氮類中的氯硝安定、硝基安定等、乙醯唑胺、吡拉西坦等。近年來不少新型AEDs問世，其中一些藥物藥代動力學和藥效學良好，治療指數高，嚴重不良反應少，不僅為難治性癲癇病人開闢無發作之路帶來新的曙光，而且對提高癲癇病人的生活質量發生重要的影響。代表新AEDs的有托吡酯、加巴噴丁、拉莫三嗪、氨已烯酸、非氨脂、奧卡西平、噻加賓、唑尼沙胺、司替戊醇、左乙拉西坦、氯巴占等。 

　　新的研究方法和技術的出現，使臨床在選擇抗癲癇藥物治療方面更具科學性。經典AEDs中苯巴比妥和撲癇酮因毒副反應較大，從學齡兒童到成人都不作為一線AEDs使用。一線AEDs的概念不是人為規定的，而是逐漸形成，最後由大多數醫生認可。目前用於臨床的AEDs多為對某一種或某幾種發作類型有效，均有不良反應。醫生對應用歷史長的AEDs的適應證及不良反應已非常熟悉，對其劑量及療效心中有數，再加上藥物供應、流通及價格等，這些因素綜合在一起形成了一線AEDs的概念。比如丙戊酸和托吡酯，前者為一線藥，而後者雖然於1995年上市，至今已有200萬病人應用，卻仍為二線藥，其原因在於其歷史短，醫生對之熟悉程度不如已應用近40年的丙戊酸。不過，托吡酯於1999年在中國上市，至今已應用了5年，約10萬人應用，逐漸被全國專業醫師及病人接受。在國際上，乙琥胺為典型失神發作的一線藥，但由於我國市場沒有供應，所以國內失神發作的一線藥是丙戊酸。苯巴比妥現在國際上均不作為一線藥，但WHO在全球最貧困地區推薦其為一線藥，也取得了一定的效果。隨著時間的變化，一線及二線AEDs之間的變動是不足為怪的。如苯妥英鈉始用20世紀初，長期作為治療癲癇的一線藥物，其療效雖好但有較多劑量相關的不良反應及特異性不良反應，還有長期不良反應，尤其損害面部美容，已逐漸退居二線。目前新抗癲癇藥如能經受時間考驗，也可能將來成為一線AEDs。 

　　原則依舊類型各異須對症下藥 
　　在臨床診治中，病人若是第一次發作，一般情況下醫生暫不進行藥物治療，通常推薦病人隨診。但對於診斷明確、有兩次或兩次以上發作的癲癇，醫生會建議病人儘早接受AEDs治療，並根據癲癇類型選擇AEDs藥物。癲癇的分類非常複雜，目前應用最廣泛的分類是國際抗癲癇聯盟1981年和1989年分別提出的癲癇發作和癲癇綜合徵的分類。發作類型分類是依據發作時的臨床表現進行的，癲癇綜合徵的分類則是將癲癇的病因、發病機制、疾病演變過程、治療效果等放到一起來進行綜合分類。影響AEDs選擇的主要因素就是癲癇發作類型和癲癇綜合徵。 

　　以癲癇發作類型用藥來說，部分性發作可選用的傳統藥物為卡馬西平、苯妥英鈉和丙戊酸鈉；而對於複雜部分性發作通常需選用卡馬西平，其他一些影響AEDs選擇的個體因素也應考慮。新一代藥物可選妥泰、氨已烯酸等。氨已烯酸可用於治療複雜部分性發作，但近來發現，其對視野有不可逆的損傷。非氨脂對很多相對難治的部分性發作（和癲癇綜合徵）非常有效，但由於其可伴有嚴重的毒副反應（再障和肝病），現僅能作為這類和其他難治性癲癇綜合徵時的最後的選擇。目前在臨床實踐中，有些醫療單位已將妥泰和拉莫三嗪作為一線AEDs，用於單治和首選。 

　　對於不同的全面性發作，其藥物的選擇也不盡相同。在治療全面性強直陣攣發作中，對特發性者，傳統藥物可選用丙戊酸及其衍生物，也可選用卡馬西平或苯妥英鈉。若同時合併有失神發作，則不能首選卡馬西平和苯妥英鈉，否則可使伴發的失神發作加重。新一代藥物可用妥泰、拉莫三嗪等。單純失神發作應首選乙琥胺，因我國市場無該產品供應，因此首選為丙戊酸鈉，若伴有全面性強直陣攣發作，還可同時兼顧。只是丙戊酸鈉在較小的小兒中有特發性肝中毒的危險。 

　　以癲癇綜合徵用藥來說，特發性部分性癲癇一般可不用藥，但如果發作較頻較重，或家長有要求，可以用AEDs，多種AEDs有效，加巴噴丁無效，卡馬西平有時引起新的發作類型。特發性全面性癲癇，包括兒童期失神、青年失神、青少年肌陣攣癲癇，均可選用丙戊酸鈉。青少年肌陣攣癲癇雖然最終預後好，但復發率高，一般難以停藥。卡馬西平、氨已烯酸可使其加重。 

　　研發期待治療新法將不斷湧現 
　　從記者獲取的有關資料來看，國外對於抗癲癇藥物的研發相對比較活躍。除對現有的一些藥物進行劑型、給藥方式進行革新以增強作用等研發外，一些基於新的治療方法與新的藥理作用的藥物也處在積極的研發過程中，主要包括以下項目：乙內醯脲類正在開發某些腸胃外給藥的肌肉注射劑型。 

　　苯氮類本類產品包括卡馬西平的液體製劑，其吸收比常用的劑型更為一致：卡馬西平類似物在劑量高於卡馬西平的30%~50％時仍能耐受。控釋口服製劑由於能達到白天沒有變化和穩定的血濃度，允許一日給藥2次。已在研究與卡馬西平有類似的抗驚厥特點，但生物利用度高，作用時間長，能透過血腦屏障而不引起快速耐受性或肌肉鬆弛作用的藥物。 

　　苯二氮類地西泮的直腸製劑用於癲癇急性反覆發作；作為改善釋藥方法的蘿拉西泮鼻內製劑正在開發中。具有部分苯二氮激動作用(GABA-A受體的部分止性變構調節作用)的咪唑並苯二氮的羧酸衍生物已在開發中，這些藥物部分是通過苯二氮受體介導其作用，與地西泮比較較少引起肌肉鬆弛。 

　　丙戊酸鈉通過一日口服1次的丙戊酸鈉持續釋放製劑有望維持24小時治療血藥濃度：將丙戊酸(valproicacid)衍生物設計成僅在細胞出現特殊病理活性時才變成具有藥理活性；包衣後減少胃刺激作用的丙戊酸鈉和丙戊酸的穩定結合物已在開發中。 

　　興奮性胺基酸(EAA)N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體亞型和非-NMDA亞型的拮抗劑能阻滯興奮性胺基酸穀氨酸和天冬氨酸的作用。競爭性和非競爭性NMDA拮抗劑都在開發中。也在開發阻滯某些電壓依賴性鈉通道和具有弱的NMDA拮抗作用的化合物，以及小分子的神經元特異性鈣/鈉通道阻滯劑釋放的穀氨酸。 

　　其他方法包括通過修飾它的脂肪酸成分而改善神經元細胞膜流動性的藥物；胺基酸衍生物；與GABA-A受體相互作用的天然存在的類固醇的合成類似物用於嬰兒痙攣，5-HT2拮抗劑抑制突觸體再攝取GABA；和腺苷調節劑引起位點特異性和活動(event)特異性的腺苷釋放增加，來阻止化學物質引起的發作。 

　　通過增加細胞緩衝過量鈣的水平的能力的細胞內鈣螯合劑BAPTA的前藥和衍生物也在開發中。它被設計成不具藥理活性而僅在具有過高的鈣水平的細胞內被生物活化的藥物。 

　　與此同時，GABA轉氨酶的酶激活不可逆抑制劑，以及選擇性抑制突觸體再攝取GABA而沒有苯二氮樣的鎮靜作用的藥物，也已在開發中。 

　　另據有關媒體報導，Valeant製藥公司將開展一項關於抗癲癇藥瑞替加濱的大規模III期臨床研究。該公司有關負責人日前表示："在87億美元的抗癲癇藥市場，本品是具有重要意義的在研藥物。其在局限性發作癲癇的治療中，代表著一種全新的作用機制。"預計，該研究將於2007年下半年獲得2個子研究項目的結果。如果能圓滿完成此次III期臨床研究並獲得FDA的上市批准，該品有望於2008年上市。 

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