2025年醫保基金精選報告報告

　　2019年1-5月醫保基金收入同比增長17.25%，醫保基金支出增長21.38%，仍保持較快增長。醫保基金是中國當前醫療衛生體制下主要的支付方，也是行業長期增速的核心來源。

　　醫保基金行業新規試行

　　國家醫保局發布《醫療保障基金結算清單填寫規範(試行)》，統一醫保結算清單數據採集標準。按照規範，醫保結算清單數據指標共有190項，其中基本信息部分32項、門診慢特病診療信息部分6項、住院診療信息部分57項、醫療收費信息部分95項。

　　據了解，醫療保障基金結算清單(簡稱「醫保結算清單」)是指醫保定點醫療機構在開展住院、門診慢特病等醫療服務後，向醫保部門申請費用結算時提交的數據清單。

　　按照規範，醫保結算清單數據指標共有190項，其中基本信息部分32項、門診慢特病診療信息部分6項、住院診療信息部分57項、醫療收費信息部分95項。

　　基本信息數據指標主要用於定點醫療機構和患者的身份識別，包括清單流水號、定點醫療機構名稱、定點醫療機構代碼、醫保結算等級、醫保類型等;門診慢特病診療信息數據指標主要反映門診慢特病患者的實際診療過程。住院診療信息數據指標主要反映患者入院、診斷、治療、出院等全診療過程的信息，包括住院醫療類型、入院途徑、治療類別等。

　　而最為重要的醫療付費信息數據指標，包含95項數據指標，主要反映定點醫療機構與患者結帳時的實際醫療費用。規範要求，醫保結算清單填寫應當客觀、真實、及時、規範，項目填寫完整，準確反映患者診療、醫療收費等信息。

　　商業保險市場成醫療新藍海

　　雖然改革在提速，但目前醫保還無法做到全國互通，這給醫療商業保險的創新提供了巨大空間。

　　「網際網路有大量的用戶數據，可以為每個用戶打標籤，建立電子病歷，了解患者後續就醫、買藥的情況，判斷用戶是不是有較好的醫藥依從性。這些都是保險公司所需的精算根據，可以依此為一些特殊的病種設計特殊的保險產品。」一位網際網路醫療保險公司高管如是說。

　　當前，醫療數據助力新型商業保險產品研發和精準銷售，商保發展空間極其廣闊。用網際網路和科技的方法嘗試進行健康管理，比如藉助可穿戴設備隨時監測每個人的生命體徵變化，然後提醒用戶用藥、運動、飲食、就醫等，如果患者的依從性好，那麼患病率就會下降，從而有效控制保費。

　　專家表示，過去的醫保只保障健康的客戶，現在的醫藥商業險會針對特殊疾病設計特殊險種，為健康的客戶、出險的客戶及慢病的客戶提供不同的產品和服務，進行個性化的健康管理，讓健康客戶少生病、不生病，讓患病客戶病情不惡化、得到有效治療。保險不單單是從治療的角度，而是從降低整體費用的角度來通盤考慮健康險控費，有助於實現醫保體系、保險公司和廣大客戶的三方共贏。

　　以平安好醫生為例，據公司業績說明會披露，疫情期間訪問量及用戶數激增，APP新註冊用戶環比增長10倍，新增用戶日均問診量環比增長9倍。在政府醫保對網際網路診療補貼全面鋪開之前，與商業保險合作及會員制是收入增長主要驅動。比如通過私人醫生服務，用戶與珠江人壽、北大方正人壽、平安人壽、民生保險等第三方保險公司合作，獲得醫療保障。

　　顯然，對於商業保險公司來說，疫情之下的網際網路醫療為其轉型提供了一個龐大的藍海市場，充滿著奇蹟與可能性，險企能否把握住發展的需求， 利用「網際網路醫療+保險」創新出成功的商業模式，將是一場新的分層與較量。