醫院的「搖錢樹」心臟支架 一台手術可創收10萬元

　　據中國報告大廳了解：不用安裝心臟支架的患者，被醫生建議甚至要求安裝心臟支架。類似的現象在國內層出不窮。這樣過度醫療的背後，是包括心臟支架在內的醫療耗材暴利的事實，不少心臟支架安裝手術背後，都有醫生高回扣、醫院高利潤的身影。

　　「早晨起床後我感到胸悶去醫院檢查，醫生讓留院觀察，並建議我安裝心臟支架，如果私自出院後果自負。」來自江蘇省的王女士在敘述自己的經歷時仍心有餘悸，「我的心臟一直以來沒有問題，除了高血壓外身體也算健康，現在突然要裝支架讓我很難接受。」

　　考慮再三後，63歲的王女士在兒子的陪伴下來到北京一家三甲醫院諮詢：「這次的治療方案完全不同，醫生告訴我沒必要做支架，藥物治療就可以控制。」

　　同樣的病兩家醫院給出的治療方案卻完全不同，這僅是業務水平上的差異造成的嗎?

　　「在利益的驅使下過度醫療成了常態，醫患關係變得越來越緊張跟這也有關。很多人去醫院看病的第一反應就是找熟人。」從事醫務工作近30年的李璐非常清楚其中的潛規則。

　　「無論是醫院方面的負責人還是醫生，都更願意患者裝支架。患者甚至成了醫院和醫生的『搖錢樹』。」李璐告訴法治周末記者，「有很多人問我要不要做心臟支架，其實很難說。要根據具體病情分析，我一般會建議他們多去幾家醫院諮詢後再決定治療方案。」

　　但很多人在諮詢更多醫院尤其是大醫院後，得出的結論是，不用裝心臟支架。

　　有消息稱，國產心臟支架出廠價一般為3000元，賣到醫院價格漲到1.2萬元;進口心臟支架的到岸價是6000元，用在病人身上價格就上漲到近2萬元，利潤堪比毒品。而這一點，記者也從業內人士那裡得到了證實。

　　專業人士告訴記者：「心臟支架的溢價體現在流通環節。一個心臟支架從生產企業生產出來到消費者手中，要經過獨家代理商、省級經銷商或是地市的次區域各級經銷商、醫院等多個環節。環節越多價格越高。」

　　醫用耗材(心臟支架屬於高值醫用耗材)代理商王磊對於流通環節的溢價十分清楚：「每一個流通環節都有兩成左右的加價，再加上配送費、開票費、醫生回扣和醫院的返點，醫用耗材的溢價通常是5倍，心臟支架的溢價程度最高峰能達到出廠價的8至9倍。」

　　醫院的「搖錢樹」

　　一台手術可創收10萬元

　　據中國醫療外科植入專業委員會統計，2000年我國心臟介入手術的數量是2萬例，到2011年達到了40.8萬例，增長近20倍。醫院在這一點上起到了推波助瀾的作用。

　　「目前國內安裝心臟支架的技術已經比較成熟，手術本身的風險不高，如果患者恢復得好，兩天就可以出院，這樣的病人是很受醫院歡迎的。」李璐解釋說，「醫院的床位很緊張，有的病治療費用很低，但需要長期留院觀察，相比之下醫院更願意接收費用高、周期短的病人。」

　　而心臟支架手術的利潤高、風險較小並且周期較短，恰恰滿足了醫院的需求。

　　「醫院需要創收，病人裝一個心臟支架通常需要花費2萬元至3萬元。有時一個手術需要使用兩三個支架，而且除了支架外，手術還需要其他的耗材，加上住院費和後期的藥物治療費用，這樣一台心臟支架手術給醫院帶來的收入可達10萬元。」李璐說。

　　「耗材進入醫院後通常加價比例在10%至15%，有的醫院的加價比例甚至超過15%。」王磊告訴法治周末記者，「平均按照一台手術安裝3個心臟支架算，這樣一台手術給醫院帶來的利潤就有2萬元。」

　　北京大學國家發展研究院教授李玲表示，全世界的醫院基本都是賠錢的，在美國辦得好的營利性民營醫院，稅後平均回報率也就在3%。目前中國公立醫院的暴利局面，其實就是在吃產業鏈，是非正常狀態。

　　回扣的重災區

　　一個支架醫生提成兩千

　　2013年，葛蘭素史克行賄事件在醫藥行業引發了一場前所未有的「地震」，以藥養醫、藥價虛高等問題再次被推上風口浪尖。

　　醫藥律師張文生告訴記者：「2013年藥品回扣問題遭到了打擊，醫院和醫生都緊繃著神經，我身邊有的代理商將工作重心轉向醫用耗材，其實操作方法和藥品大同小異。」

　　「無論在哪個國家，醫生都是高收入人群。但在我國醫生的高收入是依靠藥品、耗材的回扣。」醫藥代理商楊猛告訴法治周末記者，「這是整個行業的潛規則，別人收錢你不收就會被當做異類、被人排擠。」

　　「這反映出行業可能存在潛規則，一些醫生建議患者裝心臟支架，就是因為其能從中獲取灰色收入。而這部分收入會由代理商或是醫藥代表私下與醫生約定。」郭凡禮說。

　　楊猛表示：「醫生做一個心臟支架手術至少有10%至15%的回扣。保守估計，一個心臟支架給醫生的提成在2000元左右。據我所知醫用耗材的利潤比藥品還高。」

　　「除了給醫生的費用外，醫用耗材進入醫院需要打通各個關節，從領導到科室主任甚至連護士都要疏通。」楊猛坦言，「代理商和醫藥代表也要留出足夠的利潤空間，醫用耗材中80%的加價都是這樣產生的。」

　　有業內人士告訴記者，心臟支架分為國產和進口兩種，價格上相差8000元左右。而由於價格和回扣掛鉤，心臟支架越貴賣得就越好。

　　根據公開數據，目前我國醫用耗材市場上外資產品整體占據70%的市場，在技術含量較高的高值醫用耗材和高端大型影像設備上，這一比例甚至達到80%。

　　楊猛曾聽到醫生向患者介紹產品：「國產的能用幾十年，進口的能用一輩子，換你該怎麼選擇?」

　　植入標準缺失

　　濫用心臟支架風正盛

　　記者採訪時發現，對於心臟支架的使用條件，我國缺乏規範治療的統一評估標準，很多時候是否需要安裝心臟支架，主要是憑醫生的經驗判斷。

　　「我國濫用心臟支架問題已相當嚴重。不少患者一次性就被放入3個以上，有的甚至被放入十幾個。」全國心臟病專家胡大一在第14次全國心血管病學術會議上公開表示，從臨床上看，12%的患者被過度治療了，38%的支架屬於可放可不放，心臟支架之所以被濫用，和醫生的積極舉薦有直接關係。

　　據記者了解，阜外醫院對是否安裝心臟支架的判定標準是：患者首先要有心絞痛、心肌梗死方面的症狀;同時，血管的狹窄程度至少在80%以上，也就是說血管被堵的部分要占到至少八成;此外，血管的直徑要大於等於2.25毫米。

　　李璐告訴記者：「冠心病患者需要先做造影，血管的狹窄率超過70%才符合裝支架的條件，但這不是唯一條件。患者的年齡、藥物敏感性都是需要考慮的因素，每個醫院的規定也不一樣。」

　　從衛生部印發的《心血管疾病介入診療技術管理規範》來看，對於支架的植入數量沒有標準，要根據患者的病情確定。也因此，在利益的驅使下過度治療現象頻發，患者被放置十多個支架的醫療「奇蹟」屢屢出現。

　　山東省胸科醫院醫學工程部主任毛樹偉認為，就心臟病治療而言，搭橋手術是最好的方案，心臟支架放3個以上就失去了臨床意義，如果過多就變成賣支架。

　　國外研究表明，從1984年到1999年，搭橋和介入治療穩定性心絞痛對死亡率下降的貢獻僅為2%。因此，一些已開發國家的醫生在處理冠心病時的態度通常是，能夠藥物治療的絕對不安裝支架，應該安裝一個絕對不會安裝兩個。

　　2011年全國基地醫院篩查出的血管狹窄率在70%的病例中，搭橋手術治療和介入支架治療的比例為1∶4，而在美國，這一比例為9∶1。國內心臟支架的濫用程度可見一斑。

　　而李璐告訴記者，對於心血管病患者來說，安裝心臟支架並不是一勞永逸的。

　　心臟支架的再狹窄幾率在臨床中較高，醫學上將此稱為內膜增殖。也就是說，心臟支架使血管通了，使原來缺血的心肌獲得血液供應，但支架內還會繼續長出動脈粥樣硬化斑塊，使血管再度狹窄。

　　李璐提醒患者注意術後的風險：「心臟支架需要向體內植入異物，一旦形成血栓可能會出現心肌梗死。所以術後患者需要長期服用抗栓藥物，但藥物本身是有副作用的。」

　　利益鏈牽涉面廣

　　體制不變革潛規則難除

　　我國公立醫院改革試點正在進行，北京的部分醫院已取消藥品加成。但目前為止包括心臟支架在內的耗材還沒有納入取消加成的範疇。

　　心臟支架被濫用且價格居高不下，背後的癥結究竟在哪?

　　廣東省物價局的一份調研報告顯示，在所有接受調查的醫院中，89%的醫院主要從批發企業購進醫用耗材，11%的醫院分別從批發企業和生產企業同時購進。絕大部分醫用耗材都要經過批發商這一中間環節。

　　郭凡禮表示只有從體制上變革，才能解決耗材價格虛高的問題：「這種現象的背後暴露出我國醫療體系中醫院採購存在重大盲點，只有切實抓好醫院採購，儘可能減少中間流通環節，實現生產企業到醫院點對點招標，才能夠降低醫院經營成本，為患者提供更好的醫療服務。」

　　「直接對醫用耗材生產商進行招標，減少從醫用耗材生產企業到醫院的中間環節，這樣企業只能獲得正常利潤。沒有了超額利潤的空間，企業不會再給醫生提供隱形收益。」郭凡禮認為，對於支架安裝這類費用較高的手術，還應規定需經兩個或以上的醫生核准才能確定病人做手術。

　　事實上為規範各地高值醫用耗材的使用，衛生部等6部門今年初就出台了《高值醫用耗材集中採購工作規範》，其明確指出，包括血管介入、骨科植入、心臟起搏器等高值醫用耗材必須全部集中採購。

　　「與幾年前相比，現在監管越來越嚴，心臟支架的價格大幅下降，以前國產支架在2萬元以上，進口的能賣到3萬元。」不過王磊坦言，「降價後心臟支架的售價也是出廠價的4倍以上，價格虛高並沒有根治。」

　　「改革觸動的利益面太大，醫院、醫生、藥廠、代理商甚至監管部門都在這條利益鏈上。」王磊認為這種現象短時間內根治幾乎是不可能的，「不依靠藥品和耗材的回扣，醫院很難正常運轉。政府又拿不出這麼多錢補貼醫院，『以藥養醫』是無奈之舉。」