醫院病案管理髮展趨勢

    隨著人們對醫學研究的不斷深入及計算機技術的不斷發展，病案在醫、教、研上的作用越來越顯著，病案的信息價值越來越得到認可，病案管理已成為醫院信息學和醫院管理學的重要組成部分，其發展趨勢主要表現在尊重傳統、強調基礎、適應醫療制度改革及高新技術的有效運用諸方面。特別是計算機技術的運用使病案管理的發展達到了一個斬新的階段。

    1　尊重傳統、強調基礎
    據歷史記載，醫院「病案」形成已有二千多年，然而，病案管理作為一門學科的出現已是本世紀二十年代。病案管理學幾十年的發展歷程使病案從書寫、裝訂、分類編碼、姓名索引、上架儲存、利用（借閱）到隨訪，形成了一個嚴謹的學科體系。現代科學技術特別是計算機技術對傳統的管理模式產生了衝擊，然而，人們在利用現代科學技術的同時並沒有放棄傳統的管理模式，相反是更加推崇過去那種嚴謹的科學態度、認真的工作作風，更加強調作好基礎工作，這已經形成了當今國際病案管理的一個潮流。如美國、澳大利亞、德國等十分注重基礎工作的研究；我國北京協和醫院等一流醫院均有良好的病案管理傳統。

    2　發展病案管理教育
    提高病案管理水平的關鍵是培養病案管理人才，這已形成國際病案管理的共識。病案管理學是一門綜合性的邊緣學科，它涉及到醫學、統計學、計算機科學、管理學、信息學及社會科學等學科，因此對從事病案管理工作的各級人員的素質要求是很高的。西方國家一方面重視病案管理的高等教育（高校畢業生從事病案管理工作前必須進行上崗培訓，取得合格證），另一方面更加重視在職人員的繼續教育，形成了一支具有嚴謹的科學態度、較高的學術水平、嚴肅認真的工作作風及能適應時代發展需要的病案管理隊伍。我國在這方面與先進國家的差距較大，目前還沒有病案管理的高等教育，病案管理人員的素質與水平普遍不高。可喜的是這種情況正在改觀，病案管理大專教育正在籌劃之中，各類在職培訓如雨後春筍般湧現。

    3　現代科學技術的運用
    社會的發展和進步從來就是和科學技術的發展息息相關的，病案管理學的發展同樣也滿足這一規律。高技術特別是計算機技術在病案管理上的應用主要體現在如下幾個方面：

    3.1 病案首頁的計算機管理
    病案首頁是病人基本情況和診療過程的概括和總結，是病案的精華部分，具有非常大的檢索和統計價值。病案首頁的計算機管理是病案管理應用計算機技術最早的項目，在我國也有十多年的歷史，是我國計算機在醫院管理應用中最成功的項目之一，為醫學科研及醫院統計工作的開展起了巨大的作用。目前病案管理軟體仍在不斷改進之中，以適應時代發展的需要。

    3.2 案全過程的計算機管理
    病案管理的全過程包括：病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質控檢查、歸檔上架、借閱供應、隨訪、統計分析等，除個別環節只能用手工外，其餘均可藉助於計算機。病案全過程的計算機管理系統的開發運用是當今病案管理研究的重要課題並取得了重大進展。

    3.3 計算機化病案示蹤系統
    門診病案的管理已經提到當今病案管理最重要的位置上來，在高水平的大型綜合性醫院和專科醫院尤其如此，如北醫大附院、中日友好醫院已有較長時間的門診病案管理經驗。隨著醫療技術的不斷發展，人們醫療需求的不斷增加，病案數量成倍增加，傳統的手工管理模式已經滿足不了病案供應的要求。因此，計算機化病案示蹤系統便應運而生。此系統應用了先進的條型碼技術，在國外得到了廣泛的應用。我國如北醫大附院已開始使用這種技術，預計不久將在全國各大醫院推廣。

    3.3.1 電子病案存儲
    病案的重要價值之一是它的時間效應，歷史越久的病案也許使用的價值越高。因此，病案的存儲和使用是當今病案管理的兩大主題。傳統的紙張病案存儲既占地方使用又不方便，不少大醫院均為病案的存儲空間發愁。隨著計算機技術特別是光碟技術多媒體技術的發展，整份病案的計算機存儲正成為一種潮流。其具體操作方式是：將整份病案用掃描儀通過計算機系統壓縮存儲在光碟上，使用時再從光碟塔中通過計算機系統還原於計算機螢幕上以滿足各類檢索查詢要求。電子病案存儲有如下優點：節省費用、節省存儲空間；光碟保存時間長，數據資料不會丟失；使用方便靈活，通過網絡、使用多媒體技術，醫生可直接在病房終端查閱病案。

    3.3.2 計算機化病案
    計算機化病案與電子病案存儲並非完全一樣的概念。前者指的是將原始病案通過掃描進入計算機，而後者是取消傳統紙張病案建立完整的計算機病案（即無紙化病案），它是病案管理的最高發展階段。隨著計算機技術的不斷發展，可以預料未來的世紀將實現這一目標。要實現這一目標，還有一段艱難的路程，還有許多問題要解決，如：標準化問題，醫生和護士操作計算機的能力，病人的合作，法律問題等等。

    4　醫療制度的改革
    如何適應醫療制度的改革給醫院病案管理提出了新的課題。西方已開發國家在這方面做了大量的工作，各種標準、各類體系正在或已經建立。其中最著名的是一個類似於ICD的統計分類編碼—DRGs（Diagnosis Related Groups），中文翻譯為相關疾病診斷分組。這種編碼完全是為了適應醫療保險制度的改革而產生的。其編碼原則是根據診斷治療疾病的費用標準而非病因學或部位。如：各類闌尾手術其ICD—9碼屬於同一類目，而相應的DRGs編碼要根據其手術費用標準編制，可能就不屬於同一類目了。醫療保險公司根據DRGs碼規定的費用標準付給醫療單位作為病人的醫療費。醫院必須提高醫療水平、降低醫療成本、縮短病人的平均住院日才具有競爭和生存優勢。我國的DRGs工作還剛剛起步，已在北京、天津等地開始試點。

    5　結語
    病案管理是一門既古老又年輕的學科，由於它在醫學科研、衛生統計學及醫院管理學上所具有的巨大價值而越來越受到人們的重視，其發展趨勢和前景是無限美好的。同時由於有太多的問題需要研究和探討，這將不斷吸引從事這一工作的人們去為之奮鬥和追求。可以預料在下一世紀內病案管理的理論和實踐都將有新的突破。

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