2025年智能監控產業布局分析：廣州公立醫院醫保智能監控體系構建與提升

  隨著醫療保障體系不斷完善，醫保管理面臨更高要求。在2025年智能監控產業加速布局的大背景下，智能監控行業技術正成為醫療領域優化管理、提升效率的關鍵力量。廣州市大型公立醫院積極探索醫保智能監控體系的構建與提升，不僅關乎醫院自身發展，更是順應產業趨勢、保障醫保基金合理使用的重要舉措。

  一、醫保智能監控體系研究背景與現狀剖析

  我國醫療改革持續推進，醫療保險普及度和保障水平顯著提高，但醫保精細化管理難題也日益凸顯。醫保支付環節增多、數據量暴增，人工審核難以應對，醫保違規等問題頻發，給醫院醫保管理帶來巨大壓力。政策層面，「十四五」 全民醫療保障規劃提出構建 「智慧醫保」，推動監管從事後轉向事前、事中監控。

  《2025-2030年中國智能監控行業市場深度研究及發展前景投資可行性分析報告》指出，國外在社會保險信息化管理研究歷史悠久，但針對醫院端的醫保智能化監控體系研究較少。不過，部分衛生服務領域的政府監控系統研究成果，可為醫院醫保監控體系構建提供借鑑。國內醫保智能監控體系研究尚處發展階段，存在諸多問題：智能審核系統智能化程度不足，大量可疑單據需人工複審，多為事後審核，難以及時制止不合理醫療行為;醫院醫保智能化監控水平待提升，雖有醫院引入相關系統，但未實現全流程監控;智能監控引擎所需規則庫標準化難度大，國家雖有框架，但細則管理和監控標準細則尚未完善。

  二、廣州市大型公立醫院醫保智能監控體系的構建與優化實踐

  廣州市大型公立醫院為解決醫保智能監控體系不完善的問題，開展了一系列實踐。研究採用文獻綜述法梳理新需求，並走訪多家醫院與專家交流，分析未來發展趨勢。

  在 「軟體」 方面，深入研究醫保智能監控系統和規則庫。智能監控系統涵蓋理論、核心技術和架構設計等，優化這些要素可提升系統效能。「兩庫」 是醫保審核和監控的核心支撐，能將醫保監控精準到科室、病例等，提升醫保管理質量。

  「硬體」 層面，踐行 「共建共治共享」 理念，推動多部門協同。醫院加強與信息科、醫保科等多部門協作，打造智能監控模塊，實現信息共享，形成多方協同監管格局。同時構建協同管理制度，明確各部門職能權限和工作流程，確保協同管理有效運行。

  優化策略上，進行多維度監控全面優化。縱向建立事前預警、強化事中攔截、做好事後分析;橫向整合多系統信息資源，融合網際網路業務，實現信息共享和協同監管，構建全方位醫保智能監控體系。重視規則庫本地化應用與升級，開發通用規則庫，根據實際和政策動態定期更新，提升監控體系效能。基於這些實踐，形成了以多部門協同管理為基礎，多維度監控優化和規則庫本地化應用為核心的醫保智能監控體系初步框架。

  三、廣州市大型公立醫院醫保智能監控體系的顯著應用成效

  醫保智能監控體系的應用，為醫院帶來多方面顯著成效。在管理質量和效率上，通過對醫生診療行為事前、事中規範管理，減少醫保拒付事件。如醫院部分規則智能監控成效顯著，2023年較2022年，多條規則對應的醫保最終拒付條數大幅下降，降幅最高達100%。同時，簡化監管流程，降低成本，提高醫保基金使用效益。

  在管理模式創新上，「共建共治共享」 理念下形成的高效監控體系，優化了醫院內部醫保管理流程，為其他醫療機構提供了可借鑑的模式。在事後管理優化方面，智能監控體系提前預警和攔截風險，減輕審核申訴壓力，為醫患提供更便捷高效的服務。

  四、醫保智能監控體系發展的結論與未來展望

  廣州市大型公立醫院積極探索醫保智能監控行業體系建設，實現了從傳統管理模式向多元協同治理模式的轉變，提升了醫療服務質量，保障了醫保資金合理使用。未來，醫保智能監控體系優化需 「技防」 與 「人防」 結合，藉助醫務人員專業知識和經驗，讓監控系統更智能、人性化。同時，應緊跟時代步伐，關注和應用大數據、AI 智能等新興技術，進一步提升醫保管理效率，降低醫療成本，為醫療保障事業發展貢獻更大力量。

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