2025年智能監控行業政策分析：政策驅動醫療服務收費監管升級與實踐

  隨著醫療保障體系的不斷完善，醫療服務收費的規範與監管愈發重要。在2025年智能監控行業政策的有力推動下，醫療服務收費智能監控成為保障醫保基金安全、提升醫療價格管理效能的關鍵手段。從國家層面的政策引導，到各地區因地制宜的實施方案，再到公立醫院可借鑑的實踐經驗，醫療服務收費智能監控體系正逐步構建並完善，對規範醫療市場秩序、確保醫療收入合規具有深遠意義。

  一、國家層面醫療服務收費智能監控政策全景掃描

  《2025-2030年中國智能監控行業市場深度研究及發展前景投資可行性分析報告》指出，為有效控制醫療費用，規範診療和收費行為，充分發揮醫保基金的使用效益，國家近年來密集出台了一系列醫療服務收費智能監管政策。涵蓋《人力資源社會保障部辦公廳關於全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知》《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》等眾多文件。這些政策明確提出，積極推動醫保智能監控示範點建設，著力完善診療項目、藥品和醫療服務設施等基礎信息標準庫，以及臨床指南等醫學知識庫;大力加強基金智能審核和監控知識庫、規則庫建設。依託全國醫保信息平台，上線運行醫保智能監管子系統，並與醫院信息系統實現對接，將臨床診療規範、不合理收費等規則深度嵌入醫保智能審核系統。通過超限定單價、手術未按規定折價、項目重複收費等一系列判定規則，實現醫保費用從事前提醒、事中攔截到事後審查分析的全過程精準智能監控，有效前移基金監管關口。

  二、典型地區醫療服務收費智能監控實施方案深度剖析

  2019 年，國家醫保局精心遴選 32 個智能監控示範點後，多個省份積極響應，依據醫保基金監管文件精神，結合本地實際情況，紛紛印發醫療服務收費智能監控相關政策。如山東、天津、浙江等省份發布的一系列政策文件，均明確提出要豐富智能醫保監控醫學知識庫、規則庫，形成統一規範的監管數據和監控規則，加快建成高效的醫保智能監管系統，並與醫院信息系統實現無縫對接，從中精準提取醫保結算數據。通過發揮大數據的強大作用，全面提升事前提醒、事中審核、事後分析全鏈條的監控效能，加強對醫院臨床診療行為的有效引導和嚴格審核，實現醫保費用結算全方位、全流程、全環節的智能監控，推動基金監管朝著規範化、精細化、標準化方向發展。

  部分城市醫療保障行政部門進一步細化監管標準，根據醫保基金監管政策和本地相關目錄，以及日常檢查等發現的問題，印發醫保基金檢查問題指南或醫保智能監控審核規則。從違規行為、基本概念、違規事項舉例、政策規定說明等多個維度，構建起可參考的醫療收費智能監控規則庫，將醫院醫療費用數據全面納入監控審核範圍，重點關注重複收費、超標準收費等異常情況，全力構建全領域、全流程的醫保基金安全防控機制，顯著提高基金監管的針對性、適用性和有效性。

  三、典型地區經驗對公立醫院開展醫療服務收費智能監控的實踐啟示

  醫療服務價格項目繁多，受臨床救治緊急性和業務場景複雜性影響，單純依靠人工審核監管醫療費用，效率極為低下。醫保智能監管系統憑藉全省醫保大數據，利用審核規則和醫學知識，結合數據分析模型，對診療行為和醫療費用進行全方位監管，具備事前提 醒、事中預警和事後審核等功能，能有效防範基金違規使用風險。公立醫院可從以下兩方面開展醫療服務收費智能監控工作。

  (一)強化醫療收費智能監控規則庫建設，實現智能審核全面覆蓋

  由於醫療行為的複雜性和計費人員專業能力等因素影響，收費審核容易出現疏漏，給醫院帶來經濟損失。智能審核監控系統通過對接業務系統，整合信息和費用數據，基於價格醫保規則引擎，實現對醫療行為的事前引導、事中監控和事後追溯。在建設規則庫時，可依據《全國醫療服務項目技術規範》和各省份現行目錄，將項目內涵、計價單位、說明等要素涉及的內容，納入相應的收費監控規則。同時，完善屬地醫療服務價格項目和可單獨收費耗材准入機制，動態調整目錄，將價格標準與醫保政策等知識庫融合，形成並不斷更新監控規則庫。各省份需確定適合本地的標準化監控規則和指標閾值，明確監控規則管理的核心地位，確保規則庫可維護、可擴展，並將費用審核規則嵌入醫生工作站，實現對診療行為的規範性審核。

  (二)引進先進醫療收費智能審核系統，將審核規則深度內置於業務流程

  醫療收費與醫療行為緊密相關，控制醫療行為的準確性是關鍵。公立醫院應梳理屬地醫療服務價格知識庫，將收費管控規則內置到醫院信息系統(HIS)中。將醫保智能監管系統的有效規則應用於醫院價格管理，結合診療流程和業務場景，確定智能審核收費項目和所需數據，在 HIS 中設置收費審核規則，設計審核觸發點，實現對計費操作的自動審核和預警攔截。以醫囑為主線，實現系統間集成和數據對照，對護士站、醫技工作站的計費進行審核，同時設置每晚預審和出院費用審核，加強多部門協同聯動和大數據分析，建立合理的醫保基金監管信息系統，將相關管理要求嵌入信息系統，實現事前、事中、事後的全過程管理。

  綜上所述，在2025年智能監控行業政策的引領下，醫療服務收費智能監控從政策制定到地方實踐，為公立醫院提供了清晰的發展方向。推進醫療收費智能監控規則庫建設和引進智能審核系統，將審核規則融入業務流程，是提升醫療服務收費監管水平、保障醫保基金安全的重要舉措。隨著政策的持續推進和實踐經驗的不斷積累，醫療服務收費智能監控體系將更加完善，為醫療保障事業的健康發展提供堅實保障。

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