醫保基金智能監管體系升級 強化全流程風險防控

  中國報告大廳網訊，（本文撰寫於2025年5月27日）

  近年來，我國醫療保障體系建設持續深化，隨著醫保基金規模擴大和使用場景複雜化，如何精準識別、防範違規行為成為關鍵課題。國家醫保局近期發布第一批智能監管規則及知識點明細，通過數位化手段構建事前預警機制，標誌著醫保基金監管正式邁入智能化治理新階段。

  一、智能監管系統賦能醫療機構合規管理

  國家醫保局開發的智能監管子系統已全面接入定點醫藥機構，其核心功能在於將政策要求轉化為可執行的規則庫（規則庫）和知識庫（知識庫）。該系統通過事前提醒模塊，在醫務人員開具處方或結算前進行實時篩查：當檢測到性別限制用藥、兒童專用藥品超範圍使用等違規操作時，系統會即時彈窗提示。這種嵌入式預警機制有效避免了事後追責的被動局面，將風險防控埠前移至業務發生環節。

  二、「兩庫」建設實現精準化與靈活性結合

  針對不同機構的技術能力差異，國家醫保局採取差異化部署策略：中小型醫療機構可直接調用雲端智能監管系統；大型醫院則可通過本地化部署方式，將"兩庫"數據嵌入自有信息系統。這種分級管理模式既保障了基礎功能的普惠性（所有機構免費接入），又為技術實力雄厚的機構預留了深度整合空間，確保千萬級日均結算量的醫療機構仍能保持高效率合規審查。

  三、首批規則聚焦高頻違規場景覆蓋

  此次發布的首批智能監管"兩庫"包含藥品性別限制使用、兒童專用藥物管理等5類核心規則，配套1萬餘條具體知識點明細。例如通過設定"某抗生素僅限男性患者使用""特定理療項目禁止未成年人適用"等精準參數，系統可自動識別超適應症用藥或違規服務提供行為。這些規則既涵蓋政策硬性約束，也包含對歷史高頻違規問題的針對性建模，形成覆蓋藥品、診療項目、特殊人群的立體化監管網絡。

  四、動態更新機制保障監管效能持續提升

  國家醫保局要求各省級部門需在30個工作日內完成"兩庫"本地化更新，並建立常態化評估機制。醫療機構被鼓勵將智能監管模塊與HIS系統深度對接，形成"開方即校驗-結算前覆核-事後追溯分析"的全流程閉環管理。這種動態疊代模式確保規則始終緊跟政策調整和臨床實踐變化，2024年試點數據顯示，接入系統的機構違規申報率已下降63%。

  總結來看，此次智能監管體系的全面升級，通過技術賦能將醫保基金監管從被動查處轉向主動預防，既保障了患者合理醫療需求，又有效遏制了資源浪費和欺詐騙保行為。隨著"兩庫"知識點的持續豐富與算法優化，我國醫保基金的安全防護網正在織得更密、更智能。這一創新實踐不僅為深化醫改提供重要支撐，也為全球醫療保障體系治理貢獻了中國智慧。

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