聚焦2025年醫保產業布局與監管強化：全國推行依碼支付與精準打擊騙保新機制

  中國報告大廳網訊，（基於2024年拒付追回超20億元、檢查機構近5.5萬家的監管成效）

  近年來，我國醫保基金安全面臨藥品倒賣、虛假就醫等新型風險挑戰。為應對複雜形勢，國家醫保局持續深化制度創新與技術賦能，於2025年集中推進醫保支付體系重構和智能監管升級。廣東省作為先行示範區，在全國率先部署"依碼結算"全流程管理，並強化對定點機構的穿透式監管，為全國醫保基金安全築起數字防線。

  一、2025年醫保支付革命：全國推行藥品追溯碼強制綁定機制

  自7月1日起，我國將全面實施醫保藥品銷售掃碼核驗制度。根據國家醫保局部署，所有定點醫療機構和零售藥店在銷售醫保目錄內藥品時，必須掃描藥品唯一追溯碼完成結算。參保人可通過國家醫保APP實時驗證藥品信息：若發現同一藥品編碼已被多次使用，則可判定為"回流藥"並立即舉報。截至2024年3月底，廣東省已有5.37萬家定點醫藥機構接入該系統，累計採集藥品追溯數據9.28億條，為打擊虛假交易提供精準數據支撐。

  二、醫保監管升級：四維發力構建新型治理體系

  在專項整治行動中，監管部門呈現四大突破性舉措：

  1. 檢查領域擴容：將自查範圍從心血管等6個重點科室擴展至腫瘤、麻醉等9大高風險領域；

  2. 主體責任延伸：首次要求定點藥店與醫療機構同步開展違規行為自查自糾；

  3. 打擊對象精準化：新增針對職業騙保團伙的專項治理，嚴懲利用政策漏洞長期套取基金的行為；

  4. 智能系統深度應用：依託大數據分析鎖定可疑線索，結合追溯碼技術實現"回流藥"全鏈條追蹤。2024年全省已曝光典型案例3311例，並通過飛行檢查覆蓋54732家機構。

  三、醫保機構監管創新："駕照式記分"強化主體責任

  廣東省率先推行定點醫藥機構主要負責人信用管理制度，將違規行為與個人執業資格掛鉤。醫療機構和藥店管理者若因套保騙保等行為累計扣滿規定分數，將面臨暫停服務協議直至吊銷資質的處罰。這種"處罰到人"機制有效倒逼機構主動規範用藥行為，2024年全省通過該制度已拒付追回醫保基金超20億元。

  四、全民參與構建醫保安全共同體

  政策設計注重激發社會監督力量：參保人在購藥時可實時掃碼驗證藥品真偽；舉報查實後將獲得相應獎勵。這種"技術賦能+公眾參與"模式，使監管觸角延伸至終端消費場景。截至2024年底，通過群眾舉報線索破獲的醫保基金案件占比提升至37%，形成多方共治的良好生態。

  結語：數位技術重塑醫保治理新格局

  在2025年集中宣傳月活動推動下，我國正加速構建"制度+科技+社會監督"三位一體的醫保監管體系。通過強制掃碼結算、職業化監管隊伍建設和智能化數據應用，不僅有效遏制了欺詐騙保行為，更推動醫藥機構主動提升服務規範性。未來隨著藥品追溯碼在全國全面落地，醫保基金的安全防線將更加穩固，為全民健康保障提供堅實支撐。

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