全國推進公立醫院綜合改革試點 取消藥品加成

　　不靠賣藥掙錢，為了彌補減少的收益，不少地區的醫院都採用了提高醫療服務價格、降低檢查費用、按病種病組付費、控制運營成本的思路，同時政府予以兜底。

　　專家指出，取消藥品加成、調整服務價格只是第一步，還應統籌推進綜合改革，轉變激勵機制。

　　日前，有媒體報導，取消藥品加成後，一些腫瘤醫院作為用藥大戶，一年損失數億元，如坐針氈。

　　根據《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開，試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，破除公立醫院逐利機制。目前，已有200個城市進行試點。

　　不靠賣藥掙錢，醫院運營有困難嗎？腫瘤醫院用藥較多，必然會造成巨額虧空嗎？記者進行了採訪。

　　試點城市試出啥經驗？

　　提高醫療服務價格，合理虧損政府兜底

　　城市公立醫院不靠賣藥掙錢，已有地方做出探索。

　　衛計委數據顯示，目前全國有1977個縣（市）推開縣級公立醫院綜合改革，100個試點城市推開城市公立醫院綜合改革，這些地方都在開展取消藥品加成。今年又增加100個試點城市，取消藥品加成的城市達到200個。

　　試點效果怎麼樣呢，醫院會出現運營困難嗎？

　　實際上，有些城市取消藥品加成已有一些年頭，如北京、上海、蕪湖和深圳。

　　2012年，北京在友誼醫院、朝陽醫院、天壇醫院、積水潭醫院、同仁醫院5家醫院進行了試點；上海選擇了華山醫院北院、瑞金醫院北院、仁濟醫院南院、市六醫院東院4家醫院試點；蕪湖較早地在8家市直屬公立醫院及部分縣級醫院進行了試點；深圳全部市屬公立醫院進行了改革。

　　上述地區，都探索出了一些好經驗。深圳、上海、蕪湖3市，實行的是「一升、兩降、一增、一兜底」，即取消藥品加成，提高醫療服務價格，降低藥品採購價格和部分檢查費用，新增藥事服務費，若出現合理政策性虧損，則由政府兜底，醫保則在總額預付制基礎上，探索按病種、按項目付費等方式。

　　北京實施的是「一升、一降、一兜底」，即取消藥品加成後，提高醫療服務價格，部分試點醫院降低檢查和器材費用，政府投入到位的情況下，若存在合理政策性虧損，則由政府兜底，醫保則在總額預付制基礎上，探索住院人次按病組付費的方式。

　　蕪湖進行了兩輪醫藥分開改革，設了「藥事增值費」彌補虧損；北京市設「醫事服務費」，並用醫保補償，患者滿意度提高，就醫行為趨於理性，藥品費用負擔減輕，對次均門診花費大於246.67元的非醫保患者，可減輕其門診費用負擔。

　　改革後，深圳財政補助收入占其總收入的比例達到24.8%，藥占比、次均門診費用、次均住院費用維持在國內較低水平。

　　在浙江省公立醫院的收入結構中，零差率之後藥品利潤差額的70%—80%由調價後的醫療服務補給，10%左右由政府補貼，剩餘部分則由醫院通過精益運營來彌補，倒逼醫院改革運行機制。

　　靠漲服務費能不虧嗎？

　　多管齊下維持運轉，大醫院應增疑難病人比重

　　藥品加成收入，一般占醫院收入40%以上。有些醫院對藥品加成收入依賴較重，比如縣級醫院、腫瘤醫院、中醫院等，是不是面臨更多困難，必然造成虧損呢？

　　國務院醫改辦提出，取消藥品加成，醫院由此減少的收入，由調整醫療服務價格、增加政府的補助、降低醫院的運行成本等多方來承擔。調整價格之後，通過提高醫保的保障水平、改革醫保支付方式等，使老百姓看醫的負擔不增加。

　　另外，醫院通過科學化、精細化的管理，降低醫院的運行成本。政府補助主要投在基本建設、大型設備購置、重點學科建設、人才培養、符合政策規定的離退休人員工資和政策性虧損等6個方面，同時會對一些運行費用增加補助。「實踐證明，通過這幾方面共同承擔，是可以在取消藥品加成之後維持醫院正常運轉的。」國務院醫改辦有關負責人說。

　　華中科技大學同濟醫學院教授陶紅兵分析，取消藥品加成，主要是改變醫院的收入結構。但目前醫院的收入結構還存在不少問題，如收入中體現醫務人員技術勞務價值的診療費、手術費、護理費偏低，還有很大上升空間；由於功能定位不清晰，專家花太多時間看常見病、多發病而造成虧損，在當今按病種付費等支付改革的背景下，大醫院尤其需要改變病人結構，增加疑難複雜病人的比重；在政府補助方面，需要落實政府辦醫責任，增加對醫院運行方面的補助；從管理方面來看，部分醫院盲目擴張、每年要償還基建和設備貸款本金和利息，醫院需要通過科學化、精細化的運營管理，降低運行成本。

　　「需要評估醫院成本，確定合理政策性虧損，通過調整醫療服務價格、落實政府補助，以及通過醫保支付、管理考核、監管評估等各種手段，管控管理成本。這樣，可以彌補取消的加成收入。」陶紅兵說。

　　簡單用「加減法」改革很容易造成醫院虧損。北京市在其餘沒有實行醫療改革的市屬醫院進行測算發現，單純用增加醫事服務費、取消藥品加成的辦法來推進，有8家醫院虧損比較嚴重。

　　補償機制改革能開幾個進水口？

　　統籌推進綜合改革，支付制度應更合理

　　取消藥品加成，是公立醫院破除以藥補醫機制、建立科學補償機制的第一步。在此之後，還應統籌推進綜合改革，轉變激勵機制。

　　北京大學醫學部主任助理吳明表示，補償機制改革包括落實政府財政投入政策、支付制度改革、醫療服務價格改革、藥品招標採購等在內的一組改革措施。取消藥品加成，調整服務價格，是目前補償機制改革的第一步，只改變了醫院利潤的來源結構，回扣的激勵仍然存在，不能從根本上解決以藥養醫、提供者行為不規範問題。「取消藥品加成的改革，必然是一項綜合的改革。公立醫院改革的目標之一，就是統籌推進補償機制、人事分配、採購機制等方面的綜合改革。相應的配套改革同步推進，才能夠實現預期目標。」

　　支付制度改革被寄予厚望。吳明建議，將「病種付費+臨床路徑+質量監控+醫院、醫生收入分配激勵」的綜合支付制度改革，作為重要的補償機制改革措施。中華醫學會副會長兼秘書長饒克勤也曾表示，增加政府投入、調整醫療服務價格之後，「醫保應發揮第三方付費機制的控制作用，對醫療服務進行大部分付費，也對醫療行為進行監管。醫務人員的大部分收入，將會從醫保中來。」

　　有學者研究國外經驗發現，公立醫院補償機制改革的關鍵，是引入成本效益理論，從支付方式、考核評估等方面轉變激勵機制，根據服務數量與質量、成本管控效果進行補償，引導公立醫院合理使用公共預算，提供成本效果較好的服務。其中一個重要的手段，是依託病種成本核算和按病組付費的方式，參與定價和談判，合理確定醫療服務單元的支付標準。業內不少專家認為，該經驗值得借鑑。

　　更多相關行業資訊請查閱由中國報告大廳發布的醫院行業市場調查分析報告。