工傷醫療費報銷遇阻 法院判決社保機構應提供救濟途徑

  中國報告大廳網訊，近年來，因工傷保險待遇爭議引發的法律糾紛屢見不鮮。近日，一起農民工因工傷醫療費用原始票據丟失被拒報銷案引發社會關注。法院終審認定相關社保機構未履行法定職責，要求其為當事人開闢救濟渠道。此案不僅涉及具體個案的公平性，更折射出社會保障制度在程序規範與人性化救濟之間的平衡難題。

  一、原始票據缺失阻礙維權進程

  中國報告大廳發布的《2025-2030年中國醫療行業市場深度研究與戰略諮詢分析報告》指出，2020年9月，一名陝西籍農民工在山西省陽城縣某工地作業時受傷，被認定為工傷後累計花費醫療費用約13萬元。2024年7月，當事人前往當地社保中心申請報銷，卻因丟失醫療費發票原件遭拒。社保機構工作人員明確表示：「只有提供原始票據才能辦理」，並以《工傷保險經辦業務規程（試行）》第五十四條為依據，要求必須提交醫療費用原始憑證。

  這一硬性規定直接導致當事人陷入維權困境：一方面，其提供的加蓋醫院公章的收費票據複印件被認定不符合規範；另一方面，社保機構未告知任何替代補救途徑，僅以「無據可依」為由拒絕受理。2024年8月，當地行政複議機關維持原決定，一審法院亦駁回當事人訴訟請求，案件爭議持續升級。

  二、法院判決破局：社會保險應兼顧便民與程序規範

  今年3月晉城市中級人民法院作出終審判決，認定社保機構行為違法。法院指出，工傷保險制度的核心在於保障公民遭遇職業傷害時的基本權益，不能因票據丟失這一非主觀過錯行為剝奪當事人救濟權利。儘管現有規程要求提供原始票據，但未對特殊情況下的補救措施作出明確規定，社保機構「一刀切」拒絕辦理的做法違背了社會保障法的立法本意。

  判決同時強調，社保經辦部門應當主動履職，在程序規範與實質正義間尋求平衡。例如可依據《會計基礎工作規範》指導當事人完善證明材料，或通過醫院、醫保等多渠道核實費用真實性，而非機械適用單一要件。這一裁判思路為類似案件提供了重要參考，明確要求社會保障機構需在規則框架內探索靈活救濟路徑。

  三、法規執行中的彈性空間亟待明確

  本案暴露出工傷保險經辦規程的滯後性：現行《工傷保險經辦業務規程》雖對醫療費用報銷作出原則規定，但未細化票據丟失等特殊情形的操作細則。專家指出，此類漏洞可能導致社保機構在執法中陷入「有法難依」或「機械執行」的困境。

  判決書特別援引《會計基礎工作規範》，建議當事人可通過補蓋醫院證明、調取醫保結算記錄等方式補充材料，並要求社保部門據此提供指導。這提示未來需完善相關法規，在保障基金安全的同時，為特殊情形預留救濟通道。例如可增設「特殊情況聲明」條款，或建立多部門信息共享機制以核實醫療費用真實性，避免因程序瑕疵剝奪勞動者權益。

  四、案件啟示：社會保障需平衡剛性規則與人性化救濟

  本案最終雖未實現即時報銷，但判決為當事人爭取到重新申請的機會。截至2025年5月，該農民工正按法院建議完善證明材料，案件進展仍在持續跟進中。此案的典型意義在於：

  1. 程序正義不等於機械執法：社保機構在嚴格執行規則的同時，應主動探索替代性救濟方案，避免因形式要件剝奪當事人合法權益；

  2. 司法監督填補制度空白：法院通過個案裁判明確「以人為本」的社會保障導向，為類似爭議提供法律指引；

  3. 制度完善需多方協同：立法部門、社保機構與醫療機構應建立聯動機制，既防範基金濫用風險，又保障弱勢群體救濟通道暢通。

  此案的審理推動著工傷保險經辦規程向人性化方向優化。未來如何在程序規範性與社會公平性之間取得平衡，仍需制度設計者從社會保障的根本宗旨出發，在規則細化中體現對個體困境的人文關懷。

更多醫療行業研究分析，詳見中國報告大廳《醫療行業報告匯總》。這裡匯聚海量專業資料，深度剖析各行業發展態勢與趨勢，為您的決策提供堅實依據。

更多詳細的行業數據盡在【資料庫】，涵蓋了宏觀數據、產量數據、進出口數據、價格數據及上市公司財務數據等各類型數據內容。